중구발달장애인평생교육센터 이용 신청서

인적 사항	성 명						성 별	□ 남 □ 여
	생년월일	년 월 일					연 령	만 ( )세
	장애유형						장애등급
	보장구사용	□ 사용하지 않음 □ 사용( )
	주 소
	자택전화						휴대전화
	최종학력	(학교 구분) □ 특수학교 □ 특수학급 □ 일반학급
		(학교명) / 졸업(예정)년도 : 년 월
보호 유형	□ 일반수급자 □ 의료급여 1종		□ 조건부수급자 □ 의료급여 2종			□ 차상위 □ 건강보험			□ 비법정대상자 □ 기타
타 기관 이용 경험	①						②
	③						④
	최초 이용일
	직전 이용 종료일
서비스 이용 거부 및 배제 경험
보호자	성 명	관 계			연 락 처			동거여부		비 고
본인은 중구발달장애인평생교육센터를 이용하고자 위와 같이 신청합니다. 2024년 월 일 이용인 : (인) 보호자 : (인)
[첨부서류] 1. 개인정보보호동의서 1부. 3. 주민등록등본 1부.							2. 복지카드 사본 1부. 4. 수급자증명서(해당자만)

<개인정보 수집·이용·제공 동의서>

중구발달장애인평생교육센터는 「개인정보보호법 제15조」에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를  준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다. 또한 이용목적이 변경될 시 사전 동의를 구할 것입니다.

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	중구발달장애인평생교육센터에 관련한 지원과 서비스의 제공
수집하는 기본 개인정보 항목	지원신청서 상의 기입 내용 및 제반서류의 개인정보 및 사진자료 [성명, 생년월일, 전화번호, 핸드폰번호, 주소, 이용인 사진 등]
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 해당 지원과 서비스가 종결되는 기간으로부터 5년 보관
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 중구발달장애인평생교육센터 프로그램 이용이 어려워질 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 민감정보

민감정보의 수집 및 이용목적	중구발달장애인평생교육센터에 관련한 지원과 서비스의 제공
수집하는 기본 민감정보 항목	가족사항, 가구유형, 보호유형, 추천사유, 법정보호구분, 건강상태, 장애유형, 최종학력, 주거상태, 등
민감정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 해당 지원과 서비스가 종결되는 기간으로부터 5년 보관
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 중구발달장애인평생교육센터 프로그램 이용이 어려워질 수 있습니다.
민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	중구발달장애인평생교육센터에 관련한 지원과 서비스 제공에 관련된 단체 및 해당 담당자
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	중구발달장애인평생교육센터에 관련한 지원과 서비스의 제공
제공되는 개인정보 항목	위 ①, ②의 정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 중구발달장애인평생교육센터 프로그램 이용이 어려워질 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

「개인정보보호법 15조」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ민감정보ㆍ제3자 제공에 동의합니다.

20    년      월      일

이용인의 법정대리인 관계 ( 부, 모 등 기재 ) 성명 : 법정대리인 성명  (인 또는 서명)

이용인 성명 :                  (인 또는 서명)

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